Авторы: Н.В. Кривенко, А.В. Васильева, В.Г. Елишев

Издание: Профилактическая медицина

РЕЗЮМЕ Согласно международному Индексу медицинского туризма, из 46 стран — участниц рейтинга Российская Федерация (РФ) занимает 41-е место. Для привлечения дополнительного финансирования в отрасль и укрепления позиций Российской Федерации на международном рынке медицинского туризма Правительство РФ приняло федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг» (далее — ФП РЭМУ). Цель исследования. Разработка и реализация модели имитационного моделирования чистой приведенной стоимости для оценки экономической эффективности ФП РЭМУ. Материал и методы. Оценку экономической эффективности ФП РЭМУ осуществляли на основе метода имитационного моделирования в следующей последовательности: 1) производили m прогонов модели, в процессе каждого из которых происходит случайный выбор значений курса доллара США и ключевой ставки Банка России в соответствии с вероятностными распределениями, параметрами распределений и условиями корреляции, а затем рассчитывается значение чистой приведенной стоимости; 2) на основе статистического анализа значений чистой приведенной стоимости (показатель NPV), полученных в результате m имитаций модели, производили оценку доходности и рискованности проекта. Результаты. В результате реализации модели имитационного моделирования чистой приведенной стоимости в MathCAD была получена оценка экономической эффективности ФП РЭМУ. С учетом фактических данных о реализации ФП РЭМУ за 2019 и 2020 гг. среднее значение NPV проекта для 2024 г. составит 75,47 млн руб.; среднеквадратическое отклонение NPV — 21,24 млн руб. Заключение. На основе результатов оценки эффективности ФП РЭМУ был сделан вывод о низкой эффективности механизма экспорта медицинских услуг, совершенствование которого было заявлено в качестве задачи проекта. Ключевые слова: медицинский туризм, экспорт медицинских услуг, экономическая эффективность.

ABSTRACT According to the international Medical Tourism Index covering 46 countries, Russian Federation (RF) ranks 41. To attract additional funding to the industry and strengthen the positions of the Russian Federation in the international medical tourism market, the Government of the Russian Federation adopted the federal project «Development of Medical Exports» (hereinafter referred to as FP DME). Objective. To develop and implement a simulation model of a net present value to evaluate the cost-effectiveness of FP DME. Materials and methods. Evaluation of the cost-effectiveness of FP DME was carried out using the method of simulation modeling in the following sequence: 1) m model simulations were performed; during each simulation, there was a random selection of the values of the US dollar rate and key rate of the Bank of Russia following the probability distribution, distribution parameters, and correlation conditions, and then the net present value was calculated; 2) based on the statistical analysis of the net present value (NPV index) obtained in m model simulations, the economic viability and riskiness of the project were estimated.

В Российской Федерации с 1 октября 2018 г. стартовал пятилетний национальный проект «Здравоохранение», включающий восемь федеральных проектов. Настоящая статья посвящена оценке экономической эффективности федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг»1 (далее — ФП РЭМУ). Экспорт медицинских услуг представлен в литературе с помощью следующих терминов: медицинский туризм, лечебный туризм и экспорт медицинских услуг, в федеральном проекте утвержден термин «экспорт медицинских услуг». В международной практике принято считать, что экспорт медицинских услуг — это оказание медицинских услуг иностранным гражданам на территории страны-реципиента или в медицинской организации страны-реципиента, расположенной за рубежом. Согласно международному Индексу медицинского туризма (Medical Tourism Index, 2020—2021), из 46 стран — участниц рейтинга Российская Федерация (РФ) занимает только 41-е место. На уровне Правительства РФ в 2017 г. было принято решение о развитии медицинского туризма в рамках государственной программы по поддержке экспорта медицинских услуг в России. Так, 12 июля 2017 г. было утверждено Распоряжение Правительства Российской Федерации №1473-р4, согласно документу работы и услуги в сфере здравоохранения и туризма включены в перечень продукции (товаров, работ, услуг), поддержка экспорта которой осуществляется федеральными органами исполнительной власти в приоритетном порядке. Необходимость развития здравоохранения и экспорта услуг в сфере медицины и туризма отражена в Послании Президента РФ В.В. Путина. Представляет научный интерес оценка эффективности российского медицинского туризма на примере ФП РЭМУ. В работах зарубежных ученых [1—9] медицинский туризм рассматривается не только как возможность привлечения иностранных пациентов, повышения имиджа национальной индустрии здоровья, но и получения дохода в рамках ВВП страны. Кроме того, оказание медицинских услуг иностранному туристу способствует организации до 9 рабочих мест в стране его пребывания [10]. К 2025 г. прогнозируется бурный рост рынка медицинского туризма, финансовый объем которого может достигать до 3 трлн долл. США [11]. Проведенный анализ зарубежного опыта развития медицинского туризма позволяет сделать следующие выводы: немаловажное значение имеют комфортабельная инфраструктура в медицинских организациях, уровень квалификации кадрового потенциала, наличие современного медицинского оборудования, использование новейших достижений в диагностике и лечении, адекватность цен в соотношении с качеством предоставляемых медицинских услуг. Однако при более широком применении данного инструмента необходимо учитывать в первую очередь интересы граждан своей страны с точки зрения доступности оказания медицинской помощи. Специфика российского федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» Принятие в России проекта по развитию медицинского туризма связано с необходимостью повышения конкурентоспособности отечественного здравоохранения, доходов в отрасли, которые приносит данное направление [12]. Анализ структуры въездного медицинского туризма в нашей стране показывает высокую долю пациентов из стран СНГ — жителей бывшего Советского Союза (Узбекистан, Туркменистан, Киргизия, Казахстан, Армения, Белоруссия и др.), что во многом определяется знанием русского языка, транспортной доступностью и другими фак- торами. Небольшую долю (около 8%) составляют туристы из европейских стран (Болгария, Чехия и др.) и «новых европейских» стран (Прибалтика) [13]. Исследования медицинского туризма на мировом уров- не показывают ограниченное число стран, в которых этому направлению государство оказывает поддержку (Кана- да, Греция, Индия, Иран, КНР, Малайзия, ОАЭ, Россия, Таиланд, Турция, Южная Корея, Япония и др.). Следует отметить, что из вышеперечисленных стран развитие экспорта медицинских услуг не точечно, а не менее чем в 5 регионах, нашло развитие только в Индии, России, Турции и Южной Корее. В этой связи следует отметить уникальность российского проекта ФП РЭМУ, заключающуюся в привлечении впервые в мировой практике большинства (71) регионов страны, а также участии органов законодательной и исполнительной власти, государственных и частных медицинских организаций. В соответствии с Паспортом ФП РЭМУ ежегодный объем экспорта медицинских услуг к 2024 г. должен составлять 1 млрд долл. США и 1,2 млн иностранных пациентов, объем финансового обеспечения федерального проекта — 180 млн руб. Выявлено следующее противоречие: несмотря на то что этот проект направлен на получение финансовых результатов, отсутствует оценка его экономической эффективности, которая является необходимым условием его принятия. Более того, отсутствуют нормативные документы, регламентирующие типовую методику получения оценки экономической эффективности федеральных проектов или общие (базовые) принципы такой методики. Методология оценки экономической эффективности федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» Оценку экономической эффективности ФП РЭМУ предлагается производить с учетом факторов времени и рисков [14]. Для учета фактора времени при оценке экономической эффективности ФП РЭМУ предлагается использовать показатель чистой приведенной стоимости — NPV: , (1) где n — срок реализации проекта, годы; Ij — инвестиции в проект в году j, руб.; Rj — выручка по проекту в году j, дол- ларов США; dj — официальный курс доллара США ЦБ РФ в году j, руб./долл.; Ej — текущие расходы по проекту в году j, руб.; rj — ключевая ставка Банка России в году j, доли. Следует обратить внимание, что для расчета NPV, кроме инвестиций и выручки, которые определены в Паспорте ФП РЭМУ, необходимы также данные по текущим расходам, оценку которых предлагается определять как произведение числа пролеченных иностранных граждан на себестоимость лечения одного иностранного гражданина. Статистика по медицинскому туризму за 2016 г. характеризуется неточностями: 20 тыс. иностранных пациентов прошли лечение или диагностику в клиниках РФ по данным Национального совета медицинского туризма; данные Российской ассоциации медицинских туризма показывают значительное превышение пролеченных иностранных граждан в 2016 г. — 66 тыс.5 Наиболее популярны направления медицинского туризма в российских государственных клиниках по следующим профилям заболеваний: онкология, офтальмология, кардиология, стоматология, нейрохирургия, травматология и ортопедия, в частных медицинских организациях — стоматология, гинекология и репродуктивные технологии. Интерес иностранцев в сфере медицинского туризма сосредоточен, во-первых, на эффективных высокотехнологичных направлениях в медицине, во-вторых, связан с большей доступностью ряда процедур (например, ЭКО) по сравнению с другими странами (Италия, Великобритания, Израиль) [15]. На основе анализа наиболее популярных профилей оказания медицинской помощи иностранным гражданам можно сделать вывод, что медицинские услуги этой категории лиц в большинстве случаев оказываются в условиях стационара. В связи с этим возникает задача определения расходов, приходящихся на одного пациента, пролеченного в условиях стационара. В соответствии с данными Росстата в 2018 г., в России из стационаров были выписаны 29 010 тыс. человек, государственные расходы по направлению «Стационарная медицинская помощь» в РФ за аналогичный период составили 342 879 517 298,69 руб.8, следовательно, расходы консолидированного бюджета субъекта РФ и территориального государственного внебюджетного фонда в РФ на одного выписанного из стационара составили 11 819,4 руб. в 2018 г., что соответствует расходам на одного пролеченного иностранного гражданина. Таким образом, имеются все данные для расчета чистой приведенной стоимости ФП РЭМУ по формуле (1). Однако вышеуказанная формула не учитывает возможные экономические, финансовые и валютные риски, что неприемлемо для проектов, разрабатываемых на среднесрочную и долгосрочную перспективу в связи с тем, что будущее мировой экономической системы в целом и экономики России в частности становится все менее определенным с каждым последующим годом. В условиях высокой неопределенности при расчете по формуле (1) невозможно точно задать будущие значения курса доллара США (d) и ключевой ставки Банка России (r), которые, в свою очередь, существенно влияют на значение показателя NPV. С учетом сказанного, для прогнозирования значения NPV предлагается использовать метод имитационного моделирования, а в качестве ключевых переменных использовать d и r. В процессе каждой имитации будет происходить случайный выбор значений ключевых переменных d и r в соответствии с вероятностными распределениями, параметрами распределений и условиями корреляции, а затем рассчитываться значение NPV в соответствии с уравнением (1). Поскольку на случайные величины d и r влияет большое количество независимых факторов, то в соответствии с центральной предельной теоремой данные случайные величины распределены нормально. В качестве параметров распределений, используемых для расчета значений d и r, были взяты математическое ожидание M и среднеквадратическое отклонение sig. По выборке среднегодовых значений официального курса доллара США ЦБ РФ и ключевой ставки Банка России за 2001—2018 гг. определили, что значение коэффициента корреляции между случайными величинами d и r равно –0,32. С учетом того, что случайные величины d и r характеризуются умеренной отрицательной силой связи, для их независимого генерирования в ППП MathCAD были разработаны следующие уравнения. При расчете NPV необходимо учесть, что сроки реали- зации ФП РЭМУ — 2019—2024 гг. (n=6). Для оценки экономической эффективности ФП РЭМУ дисконтированные платежи за 2019 и 2020 гг. рассчитывали по фактическим данным официального курса доллара США ЦБ РФ и ключевой ставки Банка России. Учет экономических, финансовых и валютных рисков за оставшийся срок реализации ФП РЭМУ (2021—2024 гг.) производился в соот- ветствии с уравнениями (2, 3), где в качестве математиче- ского ожидания брали среднегодовые значения показателей за 2018 г. Значения среднеквадратического отклонения показателей были определены по выборке среднегодовых значений d и r за 2009—2018 гг., взятых из открытой статистической отчетности, публикуемой на официальном сайте Банка России (табл. 1). Однако мировой рынок экспорта медицинских услуг в 2020 г. пострадал не от экономических, финансовых и валютных рисков, а от пандемии COVID-19. Так, мировой рынок экспорта медицинских услуг в 2019 г. оценивался в 44,8 млрд долл. США. При этом совокупный среднегодовой темп роста рынка оценивался в 21,1%10. В первой половине 2020 г. число международных туристических поездок снизилось на 65% по сравнению с аналогичным периодом 2019 г. В июне 2020 г. число поездок сократилось на 93%11. Пандемия COVID-19 негативно повлияла и на реализацию ФП РЭМУ в 2020 г. С учетом сказанного в табл. 2 были представлены исходные данные для расчета NPV, где значения показателей для j, равного 1, соответствуют данным за 2019 г., для j, равного 2, — за 2020 г. и т.д. Для оценки экономической эффек- тивности ФП РЭМУ в условиях пандемии COVID-19 дисконтированные платежи за 2019 и 2020 гг. рассчитывали по фактическим данным, представленным в табл. 2 для j, равного 1 и 2. Дисконтированные платежи за оставшийся срок реализации ФП РЭМУ (2021—2024 гг.) рассчиты- вали с помощью метода имитационного моделирования с использованием представленных там же данных проекта для j от 3 до 6. Модель имитационного моделирования NPV для оценки экономической эффективности федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» Расчет NPV на основе метода имитационного моделирования был реализован в MathCAD следующим обра- зом (4): , (4) где m — число прогонов модели. Как видно из формулы (4) в процессе каждой ими- тации в MathCAD сначала генерируются значения d и r, а затем рассчитывается и сохраняется значение NPV. Для оценки экономической эффективности ФП «РЭМУ» полученные в результате m имитаций модели (4) значения NPV обрабатывали в MathCAD с применением методов статистического анализа в соответствии со следующим алгоритмом: 1. С помощью встроенных функций для NPV определяли среднее значение и среднее квадратическое отклонение по формулам (5) и (6) соответственно: MNPV:=mean(NPV); (5) sig_NPV:=stdev(NPV). 2. Для оценки точности M_NPV с надежностью g=99% рассчитывали доверительный интервал, нижнюю (M_ NPV_n) и верхнюю (M_NPV_v) границы которого опреде- ляли по формулам (7) и (8) соответственно: (7) , (8) где t — квантиль порядка (1+g)/2 нормального стандартно- го распределения (для γ=0,99, t=2,576). 3. Коэффициент вариации NPV определяли по фор- муле (9): . (9) 4. Вероятностную оценку значения NPV осуществляли на основе правила трех сигм, применение которого возмож- но при условии нормального распределения NPV. Для про- верки данного условия строили графики плотности распре- деления NPV и плотности нормального распределения с ма- тематическим ожиданием M_NPV и среднеквадратическим отклонением sig_NPV. Если построенные графики похожи, то по правилу трех сигм с вероятностью 0,9973 значение NPV попадает в интервал [M_NPV–3sig_NPV; M_NPV+3sig_NPV]. Результаты Оценка экономической эффективности федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» в условиях пандемии COVID-19 В результате тысячи прогонов модели (4) с использо- ванием описанных выше данных было рассчитано соответ- ствующее число значений NPV, на основе обработки кото- рых в MathCAD в соответствии с описанным выше алгорит- мом была получена оценка экономической эффективности ФП РЭМУ в условиях пандемии COVID-19. С учетом фактических данных о реализации ФП РЭМУ за 2019 и 2020 гг. среднее значение NPV проекта для 2024 г. составит 75,47 млн руб. Следовательно, инвести- ции в ФП РЭМУ наиболее вероятно полностью окупятся в 2024 г., но с низкой ожидаемой доходностью. При этом низкая ожидаемая доходность проекта будет со- провождаться достаточно высоким уровнем его рискованно- сти: среднеквадратическое отклонение NPV — 21,24 млн руб.; коэффициент вариации NPV равен 28,1%, т.е. 28 коп. возможных потерь на 1 руб. среднего дохода проекта. Необходимо отметить, что, несмотря на временное ограничение въезда в РФ иностранных граждан и лиц без гражданства и временное приостановление оформления и выдачи виз, приглашений в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 16 марта 2020 г. №635-р12, в России в 2020 г. были пролечены 3,9 млн иностранных граждан, что на 29,5% больше, чем в 2019 г., и в 5,7 раза больше, чем планировалось по проекту. В то же время объем экспорта медицинских услуг в 2020 г. составил 196,97 млн долл. США, что на 11,7% меньше, чем в 2019 г., и в 2,9 раза меньше, чем планировалось по проекту. С учетом того, что низкий объем экспорта медицинских услуг наблюдался не только в 2020 г., но и 2019 г., невыполнение этого целевого показателя ФП РЭМУ нельзя полностью списать на последствия пандемии COVID-19. В результате описанной динамики экспорт медицинских услуг на одного пролеченного иностранных гражданина составил 4703,6 руб. в 2019 г. и 3588,9 руб. в 2020 г. по соответствующим среднегодовым курсам доллара США при расходах на одного выписанного из стационара в 2018 г. 11 819,4 руб. Отсюда можно сделать вывод, что абсолютное большинство иностранных граждан в 2019 и в 2020 гг. медицинские услуги получали не в усло- виях стационара и не по дорогим высокотехнологичным профилям, на которые был ориентирован ФП РЭМУ. В таком случае оказание медицинских услуг не является резуль- татом реализации проекта. Поскольку график плотности распределения NPV ФП РЭМУ в условиях пандемии COVID-19 г. похож на график плотности нормального распределения с математическим ожиданием 74,58 млн руб. и среднеквадратическим отклонением 21,24 млн руб. (см. рисунок), то по правилу трех сигм с вероятностью 0,9973 значение NPV ФП РЭМУ в условиях пандемии COVID-19 г. составит от 10,8 до 138,3 млн руб. Таким образом, даже при наихудшем варианте развития событий инвестиции в ФП РЭМУ практически со 100% вероятностью должны окупиться. Однако если объем экспорта медицинских услуг в период 2021—2024 гг. не выйдет на целевые значения ФП РЭМУ, он с большой вероятностью может стать убыточным. Такой вариант может быть реализован как в условиях пандемии COVID-19, так и в случае ее прекращения. Обсуждение На основе результатов оценки был сделан вывод о том, что целевые показатели ФП РЭМУ не были достигнуты в 2019 и в 2020 гг. не только вследствие пандемии COVID-19. С учетом того, что в рассмотренные годы проект был профинансирован в полном объеме, можно предположить, что неудовлетворительные результаты были обусловлены низкой эффективностью механизма экспорта медицинских услуг, совершенствование которого было заявлено в качестве задачи проекта. Следовательно, реализации мероприятий, предлагаемых ФП РЭМУ, недостаточно для достижения цели национального проекта «Здравоохранение» (увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в 4 раза по сравнению с 2017 г.). Успешность апробации предложенной модели на данных ФП РЭМУ дает основание предложить ее в качестве типовой. Область применения разработанной модели ограничена проектами, целевые индикаторы которых имеют денежное выражение. Заключение Таким образом, проведенные исследования показали целесообразность оценки с помощью экономико-математических методов эффективности федеральных проектов в сфере медицинского туризма, определения направлений совершенствования механизма экспорта медицинских услуг в России. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №19-010-00396 «Эффективность системы здравоохранения как фактор устойчивого социально-экономического развития регионов».