Авторы: Грин С.И., Крюкова К.К., Гатаулин Р.Г., Радецкая А.В., Гайдеров А.А., Муравьев С.М.

Издание: Вестник Росздравнадзора

Введение Экспорт медицинских услуг включает медицинские услуги, получаемые иностранными гражданами в медицинских организациях страны-экспортера на внебюджетной основе и вне зависимости от цели приезда в страну-экспортер [1]. Всемирная торговая организация (ВТО) – глобальная международная организация, занимающаяся правилами торговли между странами. В основе ее деятельности лежат соглашения ВТО, утвержденные и подписанные большинством стран мира, а также ратифицированные их парламентами. Генеральное соглашение о торговле услугами (GATS), наряду с соглашениями GATT и TRIPS, лежит в основе системы ВТО и регулирует торговлю всеми услугами. Цель GATS – устранение барьеров в международной торговле и ее либерализация на основе предотвращения дискриминации иностранных поставщиков услуг по сравнению с национальными. GATS предполагает четыре типа торговли услугами здравоохранения: Тип 1. Трансграничное предоставление медицинских услуг (в основном это относится к телемедицине, когда услуги предоставляются через границу, например, консультация специалиста по электронной почте); Тип 2. Потребление медицинских услуг за границей (когда пациент едет для лечения за границу) – медицинский туризм; Тип 3. Прямые иностранные инвестиции в систему здравоохранения конкретной страны (например, в создание больниц); Тип 4. Временное перемещение работников здравоохранения [1,2]. В последние годы в Российской Федерации медицинский туризм рассматривается в качестве составной части экспорта медицинских услуг. В течение последнего десятилетия отмечается значительный рост экспорта медицинских услуг в странах СНГ, вместе с тем трансграничная торговля медицинскими услугами является сравнительно новым направлением для стран СНГ и, в этой связи, требует дополнительного анализа правового регулирования. В данной обзорной статье мы произвели краткий сравнительный анализ правового регулирования экспорта медицинских услуг в Российской Федерации, Республиках Беларусь и Казахстан. Правовое регулирование экспорта медицинских услуг в Российской Федерации Оказание медицинской помощи иностранным гражданам в Российской Федерации регулируется пунктами 3 и 4 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, иностранные граждане имеют право на получение медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации. На территории Российской Федерации действуют правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.03.2013 № 186 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации», согласно которым медицинская помощь в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается бесплатно. Медицинская помощь в плановой форме может быть оказана при условии предоставления иностранным гражданином письменных гарантий исполнения обязательства по оплате фактической стоимости медицинских услуг или предоплаты медицинских услуг, за исключением некоторых случаев. Следует отметить, что приоритетным считается порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, утвержденный международным договором Российской Федерации. В части оказания платных медицинских услуг иностранным гражданам действует Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», где указано, что медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право предоставлять платные медицинские услуги иностранным гражданам. Иностранные граждане, прибывающие в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности, также обязаны проходить медицинское освидетельствование и иметь медицинское заключение о наличии (отсутствии) ряда инфекционных заболеваний. При осуществлении трудовой деятельности иностранным гражданином на территории Российской Федерации отечественным законодательством также предусмотрено обязательное наличие у данного иностранного гражданина полиса добровольного медицинского страхования или права на получение медицинских услуг, подтвержденного действующим договором между работодателем и медицинской организацией о предоставлении иностранному работнику платных медицинских услуг. В нормативных правовых актах Российской Федерации, регулирующих оказание медицинской помощи, не встречается определение «экспорт медицинских услуг». В эпоху развития информационных технологий актуальным является вопрос применения телемедицинских технологий для иностранных граждан. В Российской Федерации законодательством предусмотрено дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями. Однако, для применения данного вида взаимодействия к иностранным гражданам одним из множества нерешенных вопросов является необходимость обеспечения соответствия действующих стандартов защиты персональных данных пациента, содержащих врачебную тайну, в иностранных государствах и в Российской Федерации. Действующие государственные программы и соответствующее правовое регулирование развития экспорта медицинских услуг Развитие экспорта медицинских услуг в Российской Федерации получило свое начало в 2018 г. на основании Указа Президента Российской Федерации В.В. Путина от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», где указана необходимость достижения цели и целевого показателя «увеличение объема экспорта медицинских услуг не менее чем в четыре раза по сравнению с 2017 годом (до 1 млрд долларов США в год)»7. Соответствующий целевой показатель также вошел в состав проектной части государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»8. В проектную часть указанной госпрограммы вошел национальный проект «Здравоохранение», в составе которого был создан федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг». Проектная деятельность в Российской Федерации регулируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.2018 № 1288 «Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации», согласно которому в части реализации федерального проекта по экспорту медицинских услуг был разработан и утвержден паспорт федерального проекта, определены мероприятия, контрольные точки и результаты проекта. Кроме того, целевой показатель по экспорту медицинских услуг также входил в федеральный проект «Экспорт услуг» национального проекта «Международная кооперация и экспорт» до конца 2020 г. В июле 2020 г. в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.07.2020 № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» среди прочих определена национальная цель «достойный, эффективный труд и успешное предпринимательство». Однако в рамках этой национальной цели не определен целевой показатель по экспорту медицинских услуг. По смыслу самого показателя, ключевой задачей является увеличение количества продаж медицинских услуг иностранным гражданам, что можно также рассмотреть, как предпринимательскую деятельность. Согласно определению Гражданского кодекса Российской Федерации предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от оказания услуг. При этом, согласно статье 298 Гражданского кодекса Российской Федерации, определены условия осуществления приносящей доход деятельности частных, автономных, казенных и бюджетных учреждений. Правовое регулирование въезда иностранного гражданина на территорию Российской Федерации с целью лечения, миграционный учет Ключевым нормативным правовым актом, регулирующим правовое положение иностранных граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», где указано, что иностранные граждане пользуются в России правами и несут ответственность наравне с российскими гражданами. Въезд на территорию России для иностранных граждан может осуществляться с учетом визового или безвизового режима, что определяется действующими международными договорами между Российской Федерацией и иностранными государствами. Категории виз различаются в зависимости от цели въезда и пребывания в РФ. Так, в настоящее время действуют следующие категории виз: дипломатическая, служебная, обыкновенная, транзитная, виза временно проживающего лица. Специализированной категории «медицинской» визы в России не существует. В целях лечения используется обыкновенная категория визы. Данная категория также имеет следующие разновидности: частная; деловая; туристическая; учебная; рабочая; гуманитарная. Разновидность обыкновенной частной или деловой визы применяется для прибытия на лечение. При этом в Постановлении Правительства Российской Федерации от 09.06.2003 № 335 «Об утверждении Положения об установлении формы визы, порядка и условий ее оформления и выдачи, продления срока ее действия, восстановления ее в случае утраты, а также порядка аннулирования визы» речь идет об «экстренном лечении»12. При этом определение термина «экстренное лечение» не приведено, из чего могут возникать спорные ситуации, связанные с прибытием иностранных граждан на лечение в Россию. Для получения визы иностранному гражданину необходимо осуществить первичное взаимодействие с медицинской организацией, которая впоследствии подтвердит готовность оказать медицинскую помощь данному пациенту и взять ответственность за его пребывание на территории Российской Федерации в качестве принимающей стороны. Для оформления приглашения иностранного гражданина медицинская организация направляет соответствующее ходатайство в территориальный орган миграционного учета. В момент прибытия иностранного гражданина на территорию Российской Федерации медицинская организация или (в некоторых случаях – иностранный гражданин лично) направляет уведомление о прибытии. Также приглашающая сторона обязана уведомить орган миграционного учета об убытии иностранного гражданина. Миграционный учет иностранных граждан в Российской Федерации регулируется нормами Федерального закона от 18.07.2006 № 109-ФЗ «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации». В Российской Федерации также предусмотрена административная ответственность за нарушение иностранным гражданином правил въезда на территорию Российской Федерации, режима и правил пребывания в Российской Федерации, при этом субъектом административной ответственности может являться как иностранный гражданин, так и приглашающая или принимающая сторона. Правовое регулирование экспорта медицинских услуг в Республике Казахстан В соответствии с пунктом 1 статьи 7 Закона Республики Казахстан «О правовом положении иностранцев» иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан, в сфере охраны здоровья пользуются правами и свободами, а также несут обязанности, установленные для граждан, если иное не предусмотрено законами Республики Казахстан и международными договорами. Пункт 5 статьи 88 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» предусматривает право иностранных граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), но только при острых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, в соответствии с перечнем, утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 26.11.200916. 20 марта 2000 г. для Республики Казахстан вступило в законную силу Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств, в котором закреплены права граждан данных государств в сфере охраны здоровья. Также приказом министра здравоохранения Республики Казахстан были утверждены Правила оказания иммигрантам медицинской помощи. В данных нормативно-правовых актах разграничивается предоставление медицинской помощи: 1) скорая и неотложная помощь; 2) плановая медицинская помощь. Скорая и неотложная медицинская помощь – это комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих. Если иностранец временно пребывает или постоянно проживает на территории Казахстана, то при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих его жизни или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности, он имеет право на оказание скорой и неотложной медицинской помощи беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме. Данный вид медицинской помощи оказывается в любом лечебно-профилактическом учреждении, независимо от наличия или отсутствия медицинского страхового полиса. С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих, за оказанную в дальнейшем медицинскую помощь взимается плата в рамках добровольного медицинского страхования или платных услуг с проведением взаиморасчетов за предоставленные медицинские услуги в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан. Плановая медицинская помощь – комплекс медицинских услуг, предоставляемых при нарушениях физического или психического здоровья пациента, не представляющих непосредственной угрозы его жизни или здоровью окружающих. В соответствии с Соглашением об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ и Правилами оказания иммигрантам медицинской помощи, плановая медицинская помощь оказывается иностранным гражданам, находящимся на территории Казахстана, на платной основе за счет личных средств, страховых компаний, а также за счет благотворительных взносов и пожертвований предприятий, организаций с проведением взаиморасчетов по договорным ценам или действующим прейскурантам. В Казахстане продолжает активно развиваться экспорт медицинских услуг. По правовому регулированию экспорта медицинских услуг в рамках Казахстана согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 14.07.2017 г.) главе 8 статье 29 пункту 2.3 направлениями международного сотрудничества в области здравоохранения являются участие в международных инициативах в области здравоохранения, в том числе направление граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж и оказание медицинской помощи иностранным гражданам. Экономическую основу международного сотрудничества в области здравоохранения в Казахстане составляют обязательные и добровольные взносы в международные организации, участие в финансировании международных проектов и мероприятий, привлечение и использование грантов (в том числе иностранных), а также финансирование в соответствии с заключенными международными договорами. Правовой основой международного сотрудничества в области здравоохранения являются международные договоры и соглашения.19 Правительством Республики Казахстан была утверждена Программа «Национальная экспортная стратегия». В рамках данной программы в части развития регионов предусмотрены меры по повышению экспортного потенциала регионов Республики Казахстан: размещение высокотехнологичных производств и развитие сервисных услуг, имеющих экспортный потенциал (в том числе и медицинские услуги), в городах-хабах: Алматы и Шымкент, Актобе, Усть-Каменогорск, Караганда, Павлодар и Семей. В городе Астане реализуются меры по развитию экспорта медицинских услуг и услуг в высшем образовании. В целях развития медицинского туризма планируется разработка предложений по формированию казахстанского бренда оказания медицинских услуг, а также комплекса мер по продвижению и улучшению позиционирования экспорта казахстанских медицинских услуг в странах приоритетного и высокого интереса. С целью совершенствования механизма экспорта услуг прорабатывается вопрос интеграции единого окна для экспортеров QazTrade, которое будет выступать в роли агента между экспортером и госу- дарственными органами. Внешними офисами QazTrade будут выступать торговые представительства Казахстана за рубежом. Во «внешних офисах» QazTrade будут работать «лоббисты» для продвижения казахстанских товаров на зарубежные рынки. Следует отдельно подчеркнуть, что в нормативных правовых актах Республики Казахстан закреплено определение понятия «медицинский туризм». Так, в Законе «О туристской деятельности в Республике Казахстан» отражено, что медицинский туризм – это вид туризма, предполагающий совмещение отдыха с получением специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи за пределами места проживания. Правовое регулирование экспорта медицинских услуг в Республике Беларусь Республика Беларусь активно развивает медицинский туризм с 2011 г., когда состоялось подписание межведомственного соглашения о развитии медицинского туризма между Министерством здравоохранения Беларуси и Министерством спорта и туризма Беларуси. По имеющимся данным, в 2017 г. в медицинских организациях Белоруссии было пролечено свыше 190 тыс. иностранных граждан [3]. Экспорту медицинских услуг уделяется большое внимание как Правительством Белоруссии, так и частными бизнес-структурами. Следует подчеркнуть, что в Республике Беларусь также, как и в Российской Федерации, в нормативных правовых актах не закреплены определения понятий «медицинский туризм» и «экспорт медицинских услуг». Определение понятия «туризм» закреплено в ст. 1 Закона Республики Беларусь от 25.11.1999 № 326-З «О туризме» (далее – Закон о туризме). Туризм в соответствии с данным нормативным правовым актом – туристическое путешествие, а также деятельность юридических лиц, физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей , по его организации [4]. Следует также подчеркнуть, что определение туристической цели в законодательстве Республики Беларусь также отсутствует [5]. Проведенный нами анализ позволяет сделать вывод, что в Республике Беларусь медицинский туризм регулируют нормативные правовые акты, относящиеся к следующим сферам законодательства: гражданское, законодательство о туризме, здравоохранении, о защите прав потребителей, земельное, налоговое, экологическое и административное. При этом, если в Российской Федерации права иностранного пациента преимущественно регулируются Федеральными законами № 323-ФЗ и № 115-ФЗ, то в Республике Беларусь основным нормативным правовым актом, регулирующим медицинский туризм, представляется Закон о туризме. Одновременно с этим некоторые авторы, например, И.Н. Яхновец, полагает, что законодательство Беларуси в сфере медицинского туризма обладает высокой степенью бланкетности [5]. Говоря об отдельных нормативных правовых актах, следует отметить, что в 2016 г. в Республике Беларусь была выпущена программа социально-экономического развития Республики Беларусь на 2016–2020 гг. В разделе «Развитие транзитной привлекательности и индустрии гостеприимства» данной программы медицинский и оздоровительный туризм рассматриваются как наиболее перспективные виды туризма [6]. Вместе с тем в данном документе не закреплены целевые показатели по развитию медицинского туризма. Следует также подчеркнуть безусловно положительные практики Республики Беларусь в части развития медицинского туризма, так, например, Указ Президента Республики Беларусь от 02.06.2006 № 371 «О некоторых мерах государственной поддержки развития туризма в Республике Беларусь», который среди прочего предлагает ряд льгот субъектам туристической деятельности. Отдельного внимания заслуживает вопрос регулирования въезда иностранных граждан в Республику Беларусь. Безусловным катализатором развития въездного медицинского туризма для Беларуси стало введение безвизового режима, позволяющего находиться в стране в течение пяти дней гражданам 80 стран мира. Одновременно с этим, такой короткий срок не позволяет планировать иностранным гражданам значительные медицинские вмешательства в рамках «безвизового режима». По данным Министерства иностранных дел Республики Беларусь, специальная медицинская виза в Белоруссии также не представлена. Выводы Правовое поле, регулирующее развитие экспорта медицинских услуг в странах СНГ, является новым и постоянно претерпевает изменения. Необходимость межотраслевого подхода в реализации экспорта медицинских услуг порождает вовлеченность нормативных правовых актов из целого ряда отраслей одновременно, что, безусловно, несколько затрудняет работу экспортеров. Также отсутствие законодательно закрепленного определения понятий «экспорт медицинских услуг» и «медицинский туризм» является острой проблемой, препятствующей гармоничному развитию экспорта медицинских услуг в Российской Федерации и Республике Беларусь. Так, например, в Республике Беларусь отсутствие законодательно закрепленного определения медицинского туризма не позволяет достаточно четко конкретизировать предмет договора оказания туристических услуг, что, в свою очередь, может стать основанием для признания договора недействительным [5]. Полагаем, что уточнение понятий «экспорт медицинских услуг» и «медицинский туризм» на законодательном уровне позволило бы значительно упорядочить правовое регулирование данной сферы деятельности как в Российской Федерации, так и в Республике Беларусь. Вместе с тем представляется целесообразным уточнение именно обоих вышеуказанных терминов, поскольку, например, в Республике Казахстан медицинский туризм рассматривается не только в рамках туристической деятельности, но и в рамках экспортной деятельности, однако в правовом поле уточнено только понятие «медицинский туризм».